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Querida A.
Desde URH García del Real queremos deciros que lamentamos muchísimo haberos fallado. No solo porque no hayáis conseguido un embarazo evolutivo, sino porque parece evidente que no hemos sabido acompañaros adecuadamente en el difícil trayecto que suponen los tratamientos de reproducción. Lo sentimos de verdad, porque nos importáis, y no acabamos de entender lo mal que lo hemos trasmitido. Además, vemos que os han surgido graves dudas a lo largo de los tratamientos, a las que claramente no hemos conseguido dar respuesta. Tomamos nota de vuestros comentarios, especialmente la falta de comunicación y apoyo percibido tras los abortos. Algo tendremos que cambiar para mejorar, precisamente, en uno de los momentos más dolorosos de los tratamientos.
Nos gustaría, además, comentar brevemente algunos de problemas surgidos. En algún caso os recomendamos artículos sobre el tema a tratar, por si queréis leer sobre ello y tener algo más de información sobre el porqué de las decisiones tomadas en vuestro caso en concreto.
La Dra. Laura Blasco Gastón, es licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid, especialista en Ginecología y Obstetricia en el Hospital Universitario La Paz y tiene nivel III (de un máximo de IV) de ecografía obtenido en dicho hospital. Ha sido médico adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario La Paz y del Hospital Sanitas La Moraleja antes de incorporarse al equipo de URH García del Real. Lamentamos que nada de esto garantice que guste a todas las pacientes, pero no dudamos de su formación, profesionalidad e interés genuino en ofrecer el mejor diagnóstico y tratamiento posible a nuestras pacientes.
En URH García del Real creemos que el diagnóstico y tratamiento de los pacientes debe realizarse de forma individualizada según su historia clínica y familiar, optando por lo que el médico considera más sensato, acorde con las publicaciones científicas hasta la fecha y su experiencia clínica. La tentación de caer en el sobrediagnóstico y sobretratamiento en reproducción asistida es enorme, teniendo en cuenta la importante carga emocional que acompaña a estos problemas. Por supuesto hay diferentes puntos de vista por parte de los médicos, y diferentes enfoques válidos al mismo problema. Entendemos que es labor del médico explicar con claridad a los pacientes las opciones existentes. Además, en reproducción asistida, buena parte de los problemas se diagnostican al hacer los tratamientos. Sólo entonces se pueden valorar el aspecto morfológico y la evolución de óvulos, espermatozoides y embriones de cada pareja. Sólo entonces, aparecen en ocasiones nuevos problemas, como los abortos de repetición.
La inseminación convencional en FIV está indicada siempre que el seminograma sea normal y haya embarazos espontáneos previos. Utilizar microinyección espermática (ICSI) en esta circunstancia es opcional salvo que, efectivamente, se vaya a realizar un DGP. El ICSI, tan necesario cuando hay un problema masculino, no deja de ser una lesión al ovocito, al que normalmente hay que tratar con cuidado en mujeres mayores, precisamente por ser frecuente una mayor fragilidad ovocitaria. Revisiones recientes , (https://academic.oup.com/humrep/article/31/7/1381/1749746?searchresult=1) sobre este tema parecen indicar que los resultados con ICSI, sin haber un factor masculino, no son mejores que con la inseminación convencional, o incluso pueden empeorar el porcentaje de embarazos a término.
Desde nuestro punto de vista, hacer DGP (Diagnóstico Genético Preimplantacional) a todas las mujeres mayores de 38 años no está justificado. La teoría del DGP es maravillosa, pues puede diagnosticar la normalidad cromosómica de los embriones antes de ser transferidos al útero. Lamentablemente, la realidad del DGP es menos perfecta (https://ovarianresearch.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13048-017-0318-3), y eso hace que su indicación deba ser cuidadosamente evaluada. El DGP es útil para evitar la trasmisión de enfermedades genéticas conocidas en los pacientes, y se ofrece hoy en día, además, a parejas con abortos de repetición y fallos de implantación. Sin embargo, hay que contar con que la técnica del DGP nos puede hacer perder entre un 10 y un 20% de embriones por diagnósticos no concluyentes o inciertos, falsos positivos o negativos, o embriones que no sobreviven a la biopsia (Paulson y col., en 2017, hablan de hasta un 40% de embriones normales perdidos en el DGP; http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)30482-X/abstract ). También hay que tener en cuenta las publicaciones que demuestran que embriones cromosómicamente anormales pueden resultar en un embarazo saludable tras su transferencia al útero (Fiorentino, ESHRE 2017; https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/Geneva-2017/ESHRE-2017-Press-releases/Fiorentino.aspx) . En conjunto, la pérdida de embriones para transferir, constituye un grave problema para mujeres mayores de 38 años, con una reserva y calidad ovocitaria generalmente disminuida. Es verdad, que se reducirá el número de transferencias a realizar en cada paciente, pero esto no garantiza que no haya abortos (sino que reduce su incidencia por ciclo), y a largo plazo, los resultados, en niños nacidos por ciclo de tratamiento, no son mejores con el DGP (incluso podrían ser peores). Hay que tener en cuenta además el coste añadido del DGP y de los ciclos de acumulación de embriones que a veces hay que realizar para tener un número razonable de embriones sobre los que hacer el diagnóstico.
En cuanto al uso de la heparina para el tratamiento de abortos repetidos, también es un tema controvertido y por ello de consideración cuidadosa. La heparina, tan utilizada para estos casos, ya se ha relacionado en algunos estudios (Rottenstreich y col, 2017; http://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(17)30298-5/abstract) con una menor probabilidad de embarazo a término, excepto en mujeres con síndrome antifosfolípido.
Por último, dentro de los autores, que estudian los abortos de repetición y ponen el foco sobre el endometrio, se encuentra Nick Macklon, que en uno de sus artículos en 2017 (http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(17)30411-9/pdf ), establece diferencias entre el problema del “fallo de implantación”, donde el endometrio sería más selectivo de lo normal, impidiendo la implantación de embriones normales; y los “abortos de repetición”, donde se produciría el problema contrario, es decir, habría una hiperreceptividad uterina a embriones anómalos, que en condiciones normales no se implantarían.
Estos últimos días hemos intentado, sin éxito, localizaros por teléfono para disculparnos, dar explicaciones a vuestras dudas y para desearos lo mejor para el futuro. Esperamos sinceramente que consigáis vuestro objetivo pronto, y a ser posible, sin tener que pasar de nuevo por otro aborto.