LA IMPORTANCIA DE LA COLABORACIÓN ENTRE CENTROS: EMBARAZO HETEROTÓPICO ENTRE DOS PAÍSES.
En los ciclos de concepción natural, el embarazo heterotópico es un hecho bastante poco común con una incidencia menor de 1/30.000. Sin embargo, debido a las técnicas de reproducción asistida, la incidencia ha aumentado en los últimos 20 años de 1/100 y 1/500 embarazos.
El cuidado reproductivo transfronterizo se refiere a los viajes que llevan a cabo aquellas parejas que quieren realizarse un tratamiento de fertilidad y por algún motivo, no pueden hacerlo en su país como, por ejemplo, que esté prohibido hacer ese tipo de tratamiento, porque haya excesivas listas de espera o porque no haya la suficiente experiencia para desarrollar un tratamiento y se vean obligados a irse al extranjero.
Aquí presentamos un caso de estos.
Fulvia Mancini, M.D., Ph.D., a Elisabet Clua, B.Sc., a Francisca Martínez, M.D., Ph.D., a Cesare Battaglia, M.D., Ph.D., b Anna Veiga, Ph.D., a,c and Pedro N. Barri, M.D., Ph.D.a
a Reproductive Medicine Service, Department of Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, Spain;
b Department of Gynecology and Pathophysiology of Human Reproduction, Alma Mater Studiorum, University of Bologna, Bologna, Italy; and
c Banc de Linies Cellulars, Centre de Medicina Regenerativa de Barcelona, Barcelona, Spain
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Un embarazo heterotópico es una condición potencialmente peligrosa donde una gestación intrauterina y otra extrauterina coexisten. Ocurre en un 5% de los embarazos conseguidos a partir de técnicas de reproducción asistida (FIV).
Una mujer de 41 años de edad, nulípara y procedente de Italia acude a consulta por fertilidad al Servicio de Medicina Reproductiva del Instituto Universitario Dexeus. La paciente comenta que en el año 2007 se le diagnosticó una endometriosis por la que fue operada por laparoscopia, extrayéndole varios quistes endometriósicos de ambos ovarios.
Tras la operación se sometió a varios intentos de fecundación in vitro pero, en todos los casos, se cancelaron por baja respuesta. La ley italiana de reproducción asistida (Ley 40/2004) prohíbe la donación de gametos y es por esto que la paciente decidió buscar un centro de reproducción asistida en el extranjero donde pudiera hacerse un ciclo de estas características.
Como los médicos italianos no pueden remitir a las pacientes a ninguna clínica extranjera, el “boca a boca” fue lo que le hizo a esta mujer acudir a la clínica citada anteriormente en enero de 2010.
En mayo del mismo año, se le hizo una ecografía para poder valorar sus folículos antrales, siendo 0 en el ovario derecho y 3 en el izquierdo, por lo que se le ofreció una donación de óvulos, procedente de ovocitos vitrificados de una donante de 24 años. La donante cumple todos los requisitos de elegibilidad establecidos por el Real Decreto de la Ley 1301/2006.
Las donantes en el citado centro son estimuladas con un protocolo de antagonistas de la con dosis flexibles GnRH (0.25 mg/mL) y 150 UI de FSH (Puregon; Shering-Plough, Madrid, España).
La ovulación se desencadena con el agonista de la GnRH (Decapeptyl 0.1 mg; Ipsen Pharma, Barcelona, España) cuando por lo menos se observan tres folículos de al menos 20 mm de diámetro.
La punción transvaginal se llevó a cabo tras 36 horas después de la administración de la hCG. Se obtuvieron 33 ovocitos metafase II, donándose 17 de ellos a una receptora que se había estado sincronizando con la donante y los 16 restantes se vitrificaron.
Las donantes y las receptoras en el centro donde se realiza el proceso, se corresponden fenotípicamente y también por características de grupo sanguíneo dentro del programa de donación de ovocitos.
Para la paciente, se asignaron los 16 ovocitos que se descongelaron, sobreviviendo 14 de ellos que se microinyectaron mediante microinyección espermática (ICSI). Fertilizaron 11 de los cuales 7 en día + 2 de cultivo estaban aptos para poder transferir. Después de un buen asesoramiento con el equipo, se decidió transferir dos embriones de buena calidad (de 4 blastómeras iguales, simétricas, no multinucleadas y con menos de un 10% de fragmentación) y los cinco restantes se vitrificaron para posteriores intentos.
Por otra parte, a la paciente se le creció el endometrio con un tratamiento a base de un agonista de la GnRH (Decapeptyl 3.75 mg; Ipsen, Milán, Italia) el día 18 del ciclo previo y con valerato de estradiol (2 mg/d).
El día que se descongelaron los ovocitos la paciente inició la fase de soporte lútea con 300 mg dos veces al día de progesterona micronizada. Los embriones se transfirieron mediante ecografía transvaginal con el uso de un catéter de transferencia (Sure View Wallace Embryo Replacement Catheter; Smiths Medical International Ltd.). La punta del catéter se colocó a 17 mm del fondo del útero.
La β-hCG en sangre, que se realizó 12 días después de la transferencia, salió de 542 mIU/mL. A la paciente se le advirtió que podía ser una gestación gemelar puesto que la beta había dado un tanto elevada. Ella, continuó con el tratamiento hormonal que llevaba hasta el momento, durante dos semanas más cuando se vio tras una ecografía que había un saco gestacional vivo. También se observó un quiste hemorrágico en el ovario derecho que se pensó que era el cuerpo lúteo (CL) y un quiste endometriósico en el ovario izquierdo.
Una semana después, la paciente llamó al centro diciendo que tenía un fuerte dolor abdominal. Se le dijo que fuera a su ginecólogo en Italia, puesto que ella ya estaba allí, pero se negó rotundamente pues no quería revelar el tratamiento que se había realizado en un país extranjero porque en Italia la ovodonación está prohibida.
Tras unos días, volvió a llamar diciendo que el dolor había ido a más así que se le exigió que acudiese a su ginecólogo de referencia, donde ella vivía, para que viese qué podía estar pasando. El centro donde se realizó la donación de óvulos se puso en contacto con el ginecólogo italiano y le dio toda la información necesaria para que él no fuera a ciegas y pudiese saber qué era lo que iba a encontrar en esa mujer.
Con toda la información dada, el médico italiano tuvo la sospecha de que estábamos ante un posible embarazo heterotópico, aconsejando a la paciente que se sometiera a cirugía urgente para extirpar el saco extrauterino.
En la laparoscopia, se vio que los ovarios se encontraban de forma normal pero que una de las trompas de Falopio estaba hinchada y con apariencia de haberse roto, mientras que la otra trompa presentaba un hemiperitoneo, mínimo, pero presente.
Puesto que no se podía ver bien cuál de las dos trompas era la afectada por el saco, se procedió a realizar una salpinguectomía bilateral y se envió el tejido para estudio histopatológico.
El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y el informe patológico confirmó que el embarazo ectópico se encontraba en la trompa derecha, mientras que en la izquierda había endometriosis aguda.
Tras todo el proceso, se realizó una ecografía de 12 semanas, comprobando que la gestación continuaba adelante sin problemas y con un grosor nucal normal.
Según lo presentado, se ve claramente que los centros especializados en reproducción humana asistida deben estar abiertos y entender que, aunque en su país la ley no permita algo concreto, deben de estar dispuestas a trabajar en conjunto con aquellos especialistas de otros países que están tratando a pacientes para poder solucionar casos como el que se presenta aquí y al final poder obtener un bebé sano en casa.
Fuente: Fertility and Sterility, vol. 95, nº 7, pp. 2432e-2432e15, 2011
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